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手功能康复情况评估表
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1. 您的足下垂主要由哪种疾病或情况引起？
脑卒中
脑梗死
脑出血
脑外伤
多发性硬化症
非完全性脊髓损伤
其他
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2. 您出现相关症状大约多久了？
1年以内
1-3年
4-9年
10年及以上
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3. 受影响的肢体是？
左侧
右侧
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4. 目前认知情况？
基本正常
有一定影响
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5. 下肢活动情况？
基本正常
有一定影响
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6. 目前康复阶段
主要卧床休息
主要坐轮椅活动
可以短时间扶着站立
可以独立行走 10 米及以上
其他
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7. 目前上肢的活动情况（可多选）
手腕下垂，抬起来困难
手指不能完全伸直或弯曲
高张力 / 痉挛
肌力低/软瘫
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8. 您之前是否使用过肌电生物反馈电刺激设备？
使用过
未使用过
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9. 您希望通过讯丰通手功能康复仪改善哪些方面？
预防肌肉废用性萎缩
改善腕关节活动范围
改善抓握能力
提高手指灵活度
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10. 以下健康情况请如实勾选（如有）
严重心脏疾病或已植入心脏起搏器
仪器佩戴区域存在恶性肿瘤
仪器佩戴区域存在血栓
有癫痫病史
以上都不是
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11. 以下身体情况请如实勾选（如有）
严重的感觉功能受损或意识障碍
有全身皮肤过敏史
肌张力III级以上
孕期
以上都不是
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12. 您是通过哪些渠道了解到讯丰通的？
抖音/视频号
微信公众号/朋友圈
医生推荐
朋友或病友推荐
京东/天猫
其他
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